Geslacht ---ManVrouwX Geboortedatum
Zijn er schulden? ---JaNee
Is de klant aangemeld bij de schuldhulpverlening? ---JaNee
Soort inkomen ---SalarisParticipatiewetWWWIA-WAJONGAOWDUOOverig
Woonsituatie ---KoopwoningHuurwoningZorginstellingAWBZInwonendDakloosAnders
Wat is de reden van aanmelding
Ik ga akkoord met de privacy verklaring